Kujawsko Pomorskie Koło Naukowe Psychoterapii Psychoanalitycznej

O ETYCE PSYCHOTERAPEUTY

Małgorzata Ojrzyńska

Sytuacja psychoterapeutyczna ma unikalny charakter. Jest wyjątkowo bliska, angażuje silne emocje z obu stron (pacjenta i psychoterapeuty). To nieuniknione, a wręcz konieczne dla procesu leczenia. Jednak to, co z jednej strony jest warunkiem niezbędnym, by rozumieć pacjenta, z drugiej (o ile nie jest odpowiednio uwzględniane) – może stać się źródłem ryzyka. Dzieje się tak, ponieważ ludzka psychika to nie tylko świadome przeżycia, do których mamy swobodny dostęp. To także nieświadomość, nad którą nie mamy bezpośredniej kontroli, a która popycha nas do często niezrozumiałych dla nas poczynań. A nieświadomość nie jest domeną pacjentów, jest nią obdarzony każdy człowiek, także psychoterapeuta. Z tego powodu profesjonalista, który zajmuje się psychoterapią zobowiązany jest ściśle przestrzegać szeregu zasad etycznych, które mają za zadanie chronić tak pacjenta, jak i samego pomagającego.

I tak, kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego (ten sam kodeks obowiązuje też w Polskim Towarzystwie Psychoterapii Psychoanalitycznej) mówi o konieczności zachowania powściągliwości w kontakcie fizycznym, werbalnym i interpersonalnym z pacjentem. Oznacza to zakaz utrzymywania kontaktów seksualnych nie tylko z samym pacjentem, ale także z osobami z jego bliskiego otoczenia. Oznacza to także zakaz jakichkolwiek wspólnych z pacjentem przedsięwzięć czy interesów (jedyną, dopuszczalną wymianą pieniężną jest umówione z psychoanalitykiem honorarium będące zapłatą za jego pracę). Ten sam kodeks etyczny zaleca powstrzymanie się w trakcie leczenia od kontaktów towarzyskich z pacjentem oraz osobami z jego otoczenia (rodziną, przyjaciółmi, pracodawcami, itp.). Kodeks zaleca także zachowanie daleko idącej powściągliwości w tek kwestii także po zakończeniu leczenia. Psychoanalityków (psychoterapeutów) obowiązuje też zasada dyskrecji, jeśli konieczna jest rozmowa o pacjencie, to odbywa się ona jedynie w warunkach superwizji, która także objęta jest tajemnicą. Niedopuszczalne są niedyskretne rozmowy, plotki, itp.

Skąd takie ograniczenia? Ktoś mógłby pytać co niebezpiecznego jest w przejściu na „ty” lub wspólnym lunchu? Otóż dyscyplina etyczna pełni funkcję profilaktyczną. Przestrzegamy jej, by nie dopuścić do nadużyć, jak przestrzegamy zalecenia o myciu rąk, choć wiemy, że nie każde zaniedbanie kończy się niebezpieczną chorobą. Pilnujemy zasad etycznych, ponieważ zawsze istnieje ryzyko, że powtarzające się, drobne przekroczenia reguł mogą przekształcić się w zła praktykę, a ta – w zachowania nieetyczne. Nie zawsze umiemy to w porę dostrzec, bo każdy z nas – psychoanalityków (psychoterapeutów) pozostaje pod nieustanną presją własnych, nieświadomych sił, a także – sił pacjenta.

Już sto lat temu Freud przestrzegał, by powstających w relacji terapeutycznej, miłosnych lub nienawistnych, uczuć pacjenta nie traktować dosłownie. Freud wiedział, że uczucia te pojawiają się dlatego, że w umyśle pacjenta dochodzi do przeniesienia różnych doświadczeń z przeszłości i teraźniejszości – na terapeutę. W trakcie bliskiego kontaktu, jakim jest relacja psychoterapeutyczna, ujawniają się dawne pragnienia i resentymenty, a ich adresatem staje się terapeuta. Psychoanalitykowi (psychoterapeucie) nie wolno o tym zapominać. Konkretne traktowanie takich uczuć pacjenta np. poprzez podjęcie z nim relacji seksualnej jest nadużyciem, ponieważ jest wykorzystaniem szczególnej pozycji, jaką terapeuta ma wobec pacjenta. Tymczasem terapeuta winien korzystać ze swej wiedzy, a nie z pozycji, jaką uzyskuje dzięki zaangażowaniu pacjenta. W psychoanalizie zaleca się zachowanie jak najbardziej neutralnej postawy wobec pacjenta.

Z czego to wynika? Otóż pamiętać należy, iż rolą terapeuty jest zajmować się problemami pacjenta, a nie własnymi. Nie opowiadamy pacjentom o sobie, bo nie po to do nas przychodzą, nie za to płacą. Sesja terapeutyczna jest czasem wyłącznie dla pacjenta, czasem który poświęcony ma być badaniu i rozumieniu jego psychiki. Gdy terapeuta potrzebuje porozmawiać o sobie – winien udać się do kolegi po fachu.

Wydaje się, iż żądanie przestrzegania zasad etycznych jest tym trudniejsze, że na szczególną sytuację psychologiczną, która utrudnia rozpoznanie nadużycia (bo relacja terapeutyczna sprzyja zależności) nakładają się uwarunkowania historyczne. Lata spędzone w PRL przyzwyczaiły wiele osób do złego traktowania i wykształciły postawę bezradności, a czasami wręcz przyzwolenia wobec takich zachowań. Wiele osób (nie tylko pacjenci) nie wie, że ma prawo zgłaszać swe wątpliwości i niepokoje związane z praca psychoterapeuty, nie wie, że istnieją odpowiednie ciała (komisje etyczne), które przy zachowaniu pełnej dyskrecji – zobowiązane są przypadki takie wnikliwie rozpatrzyć.

Dlatego bywa, że przemilczane pozostają sytuacje, gdy terapeuta przychodzi na sesję pijany lub odzywa się do pacjenta w sposób wulgarny, czego mu robić nie wolno. Przemilczenia takie są szczególnie niebezpieczne także i z tego powodu, iż naruszanie zasad etycznych w jednej sferze wskazuje na możliwość nadużyć w innych, często bardziej ukrytych. Dlatego też kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego zobowiązuje każdego, kto wie o uchybieniach etycznych (cudzych lub własnych) do powiadomienia o nich Komisji Etycznej. Jest to konieczne, ponieważ często to, co początkowo jest drobnym przekroczeniem granic – jeśli nie zostanie w porę dostrzeżone i przerwane – przeradza się w dużo poważniejsze problemy.

Oczywiście, nie sposób wszystko przewidzieć, wszystko kontrolować. Jednak istnieją sposoby minimalizowania ryzyka. Takim sposobem jest odpowiednie szkolenie. Zaczyna się od kwalifikacji kandydatów do tego zawodu. Jest to konieczne, ponieważ nie każdy utalentowany naukowiec, lekarz czy psycholog ma takie właściwości osobowości, które pozwolą mu radzić sobie z sytuacją głębokiego związku emocjonalnego. Przykładem może być osoba o wysokiej inteligencji, dużej wrażliwości na procesy psychiczne i bardzo silnych cechach narcystycznych. Taki terapeuta będzie zaspokajał przy pomocy swych pacjentów własne potrzeby sławy, mocy, władzy, prestiżu. To bardzo szkodliwa sytuacja.

Kolejnym sposobem minimalizowania ryzyka jest wieloletni proces własnej terapii, w trakcie której dochodzi zarówno do wykrycia, jak i leczenia problemów przyszłego terapeuty. Do tego dochodzi długotrwały okres szkolenia klinicznego monitorowany przez kilku superwizorów, systematyczne kształcenie, które nie ustaje wraz ze zdobyciem certyfikatu, ścisła współpraca ze stowarzyszeniami psychoterapeutycznymi dozorującymi przestrzegania zasad etycznych (tzn. ze stowarzyszeniami posiadającymi kodeks etyczny psychoterapeuty oraz procedury postępowania w przypadku naruszenia zasad). Te procedury w ogromnej mierze zapobiegają sytuacjom, w których łamanie zasad może zostać niezauważone. Zwłaszcza, że poza sytuacjami intencjonalnego gwałcenia zasad możemy mieć do czynienia z psychoterapeutą postępującym nieetycznie w wyniku dotykającego go procesu chorobowego lub starzenia się. I w tym przypadku, jedynie odpowiednia czujność i pomoc kolegów gwarantuje jakość pracy poszczególnych członków grupy.

Dlatego nie można myśleć o pracy psychoterapeutycznej w całkowitej samotności, bez grupy odniesienia, bez systematycznej superwizji, bez dzielenia się własnymi doświadczeniami, bez dyskutowania własnych metod, bez pogłębiania wiedzy teoretycznej.

I dlatego pacjenci muszą wiedzieć nie tylko to, czy terapeuta ma certyfikat czy nie, ale także co ów certyfikat oznacza, a więc o jakim przygotowaniu świadczy i jaka instytucja (z jakimi tradycjami, o jakim dorobku) gwarantuje jego jakość. Zwłaszcza, że na świecie psychoterapia obecna jest od kilkudziesięciu lat, istnieją sprawdzone szkoły psychoterapii posiadające bogate doświadczenie naukowe i kliniczne, istnieją stowarzyszenia z tych szkół wyrosłe oferujące możliwość szkolenia i współpracy.

WIĘŹ Kwiecień 2009                                                                                   Psychoterapia – neutralność i spotkanie

Bóg w psychoterapii?

To, co zwykle

Małgorzata Ojrzyńska

Mam odpowiedzieć na pytanie, czy psychoterapeuta może być neutralny światopoglądowo, skoro psychoterapia opiera się na określonej wizji człowieka. Czytając to pytanie, myślę, że zakłada ono istnienie wymiany poglądów między terapeutą a pacjentem. Tymczasem w psychoanalizie istnieje wymóg etyczny mówiący o wstrzemięźliwości w kontakcie interpersonalnym między analitykiem a pacjentem. Oznacza to m.in., że psychoanalityk nie może być dla pacjenta bezpośrednim źródłem wartości moralnych, czyli nie może dzielić się swymi poglądami, oceniać, radzić, kierować. Jego rolą jest pomoc pacjentowi w zrozumieniu samego siebie, a nie wskazywanie mu tego, co psychoanalityk uważa za dobre. Pacjent przychodzi na psychoanalizę, ażeby poznać siebie, a nie psychoanalityka. To właśnie zrozumienie siebie pozwala pacjentowi podejmować świadome decyzje, za które następnie może wziąć odpowiedzialność (ponieważ rozumie, że są to jego własne decyzje, a nie wynik działania innych osób, okoliczności itp.). Psychoanalityk nie doradza, wiedząc, że pacjent jest niezależną jednostką (a nie wychowankiem terapeuty), której prawo do wolności nie zostaje ograniczone na skutek istnienia objawów czy choroby. Psychoanalityk jest też przekonany, że drugi człowiek może wziąć odpowiedzialność za własne życie tylko wtedy, gdy podejmuje decyzje w sposób wolny. Ma więc świadomość, że pacjent ma także prawo do decyzji niezgodnych ze światopoglądem psychoanalityka.

I tu pojawia się drugie pytanie, na które mam odpowiedzieć: „Co zrobić, kiedy w procesie terapeutycznym pojawia się napięcie między światopoglądem pacjenta a psychoterapeuty?”. Myślę, że takie „napięcie” jest powszednią sytuacją w pracy psychoterapeutycznej. Przychodzą do nas po pomoc osoby, które krzywdzą siebie lub innych, nie wykorzystują swoich możliwości rozwojowych, odwracają się od życia, twórczości, miłości. To dla nich jest psychoanaliza czy psychoterapia.

Co zrobić? To, co zwykle. Pracować z pacjentem, pomagać mu w zrozumieniu siebie. Równolegle też rozumieć siebie i swoją rolę w relacji, ponieważ w procesie terapeutycznym niezwykle istotne jest zjawisko „przeniesienia”, czyli uaktywnienia w relacji z terapeutą nieświadomych koncepcji pacjenta na temat świata i ludzi oraz powiązań między nimi. Lekceważenie bądź pomijanie tego zjawiska w znacznym stopniu ogranicza możliwość zrozumienia pacjenta. To właśnie w obszarze zjawisk i przeżyć „przeniesieniowych” jest miejsce dla zrozumienia, jakie znaczenia mają wspomniane „napięcia między światopoglądami”.

Psychoanalityk bada i próbuje zrozumieć, co się dzieje w relacji, gdy ma miejsce taka różnica, bada także własne przeżycia. Zadaje sobie pytania w rodzaju: do czego prowadzi taka sytuacja, czy w jej rezultacie przypada mi rola biernego świadka obserwującego cudzą krzywdę, a może pacjent prowokuje mnie, bym czuł do niego niechęć i miał ochotę go krytykować? Myślę, że problem pojawia się nie z chwilą zaistnienia różnicy światopoglądów między psychoanalitykiem a pacjentem, ale w przypadku braku zrozumienia funkcji, jaką pełni ta różnica (tzn. gdy

psychoanalityk nie dostrzega, że pacjent próbuje coś rozegrać w relacji z nim, w coś go uwikłać, zamiast starać się wspólnie coś zrozumieć).

Bywają skrajne sytuacje, gdy pacjent pozostaje przy decyzjach, które w szczególny sposób wikłają psychoanalityka i temu nie udaje się współpracować z pacjentem na rzecz zrozumienia tego, co się w życiu pacjenta dzieje. Na przykład pacjent nie rezygnuje z prostytucji i chce płacić za terapię pieniędzmi zarobionymi w ten sposób. Psychoanalityk nie akceptuje jednak prostytucji pacjenta, widząc, że ten szkodzi sobie, w związku z czym, biorąc pieniądze, które z tej prostytucji pochodzą, byłby współodpowiedzialny za autodestrukcyjne zachowanie pacjenta. W takiej

sytuacji psychoanalityk może odmówić współpracy ze swojej strony i zakończyć kontakt (podając uzasadnienie swej decyzji). Jednak zrobi to nie dlatego, że pacjent robi coś, co jest sprzeczne z wartościami wyznawanymi przez psychoanalityka, ale dlatego, że w takiej sytuacji psychoanalityk nie może mu pomóc, bo nie ma do tego warunków (bo przestaje być neutralny, przeżywa zbyt silne uczucia, z którymi nie umie sobie poradzić, a które utrudniają mu myślenie, przez co może pacjentowi bardziej zaszkodzić niż pomóc). Jednak tego rodzaju sytuacje są rzadkie i zanim do nich dojdzie, psychoanalityk korzysta z superwizji, która pomaga mu zrozumieć, co się z nim dzieje, pomaga ogarnąć trudną sytuację.

Wskazywanie norm moralnych, a więc opisywanie świata w terminach dobra i zła, to obszar działania kaznodziei, nie terapeuty, a według psychoanalizy terapeuta kaznodzieją nie jest. Psychoanalityk wraz z pacjentem próbują zobaczyć, jak wygląda jego świat wewnętrzny (a nie jak powinien wyglądać) i zrozumieć, dlaczego tak jest.

Psychoanalityk bada psychikę pacjenta, opisuje ją, stawia hipotezy (w postaci podawanych pacjentowi interpretacji), a pacjent weryfikuje je swoimi reakcjami, wypowiedziami, działaniami, itp. Jest to, moim zdaniem, analogiczne chociażby do starań fizyka, który próbuje opisać wszechświat, mechanizmy, które nim rządzą, a więc próbuje dowiedzieć się o czymś, co istnieje, a co jest jeszcze przed nim zakryte. Nie ma to związku z jego światopoglądem, bo przecież fizyk, który wierzy w stworzenie wszechświata przez Boga, nie stosuje innej matematyki niż fizyk-ateista.

Małgorzata Ojrzyńska

psycholog, psychoanalityk szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego.

Mieszka w Warszawie.

Z psychoterapeutą psychoanalitycznym Maciejem Musiałem, rozmawia Dorota Karaś

Zachęcamy do przeczytania artykułu Danuty Golec "Dobrze, że boli":

http://wyborcza.pl/1,103742,7528952,Dobrze__ze_boli.html